一线二线三线怎么划分(从一线到三线如何工作才能赚钱)

CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗已成为HR+晚期乳腺癌患者的标准治疗方法。但对于内脏转移患者，一线挽救治疗应采用化疗还是CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗仍有讨论空间。本文分享一例绝经前HR+乳腺癌复发并肝转移患者的病例。在一线治疗期间，Palbociclib尚未上市。患者接受GT化疗后病情进展，随后接受哌柏西利+来曲唑+OFS治疗，取得44个月的PFS，无明显不良反应。随后接受西达本胺+氟维司群+OFS治疗，仍在随访中。

曾小华

教授

重庆大学肿瘤医院乳腺癌中心主任

主任医师、医学博士、博士后、博士生导师

中国抗癌协会乳腺癌专委会委员、中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员、国家肿瘤质量控制中心乳腺癌专家委员会委员、中国医师协会肿瘤学分会乳腺癌学组、中国研究型医院协会乳腺癌学组委员中国医师协会外科医生分会乳腺外科专业委员会常务委员国家癌症中心会员《中国乳腺癌筛查与早诊早诊指南》会员重庆市医学生物技术协会副会长重庆市医学生物技术协会乳腺癌防治专业委员会主任委员重庆市五一劳动奖章国务院政府特殊津贴专家重庆市人才创新领军人才第四批重庆市有突出贡献的中青年专家

李伟

教授

重庆大学肿瘤医院乳腺癌中心副主任医师，医学博士，硕士生导师，德国杜塞尔多夫欧洲乳腺中心访问学者，重庆大学肿瘤医院高层次人才，中国抗癌协会国际医学交流分会青年专家组中国老年护理协会乳腺癌专委会委员中国抗癌协会肿瘤标志物专委会委员中国肿瘤学会委员重庆市医学生物技术协会早期筛查专委会委员、乳腺癌防治专业委员会委员、秘书长，重庆市临床医学研究联合会乳腺癌专家委员会常委，重庆市医学生物技术协会乳腺病分会委员重庆市医学会、重庆市肿瘤医疗质量控制中心乳腺癌诊治专家组委员、重庆市自然科学基金评审专家《中国普通外科杂志》编委、《中国药房》期刊编委

案例分享

分享专家：重庆大学附属肿瘤医院李伟教授

基本信息

女性，38岁，绝经前

发现右乳房有肿块一个多月了

个人史：已婚，G2P1，末次月经2011.10

家族史：姨妈患有乳腺癌

既往史：无

病史(1)

2011年11月入院

入院查体：右乳房下内象限，距乳头约3cm处可扪及一约2.5x2.5cm大小的硬质肿块。边界不清，机动性差。皮肤及胸壁未受累，未发现酒窝征或橘皮纹。改变。左乳房未触及明显肿块，双腋下及锁骨上未触及肿大淋巴结。

乳房彩色多普勒超声：右乳房内下象限实性肿块（BI-RADS分类类别4C，2.6x1.2cm）：乳房Ca？右腋窝淋巴结肿大（1.0x0.8cm）：反应性？

乳腺MRI：右乳腺内下部有异常肿块阴影，大小2.4x2.0x1.8cm，考虑为恶性病变（BI-RADS：5类）。

图1.基线乳腺MRI

病理检查：（右乳）浸润性导管癌II级，ER（+++）90%，PR（++）80%，HER2（+），ki-6710%。

临床诊断：右乳腺癌cT2N0M0IIA期LuminalA型

2011.11.29全麻右乳腺癌改良根治术

术后病理：右乳II级浸润性导管癌，基底边缘干净；腋窝淋巴结：3/16；免疫组织化学：ER（++）60-70%，PR（+）40-50%，C-erbB-2（+），ki-6710%。

临床诊断：右乳腺癌pT2N1M0IIB期LuminalA型

术后辅助治疗及内分泌治疗：术后6周期TAC辅助化疗；术后右胸壁+右锁骨上区放疗（剂量：50Gy/25f）；口服他莫昔芬6年（至2018.3）。疗效评估：DFS76个月。

病史(2)

2018.3复查考虑可能的肝转移

腹部彩超：肝脏多处异常回声（最大的位于S4段，大小约3.2x2.1cm）：M焦点？肝门区淋巴结肿大（较大者约2.3x1.2cm）：淋巴M？

上腹部CT：1.肝脏多发强化结节（肝右后叶部分病灶融合，最大5.8x3.5cm），考虑转移；2.汇管区及腹膜后可见多发结节（较大）位于肝门区，短径约1.5cm）。

BRCA基因检测：(-)

肝功能：ALT98U/L，AST70U/L，胆红素正常。

肝活检：考虑乳腺癌转移，ER(++)90%，PR(-)，Ki-67(+)10%，HER2(++)，FISH检测未见HER2基因扩增。

临床诊断：右乳腺癌pT2N1M1（肝）IV期LuminalB型。

一线治疗：考虑CDK4/6抑制剂+AI+OFS，抗癌管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。但患者以“药物供应原因”为由拒绝。2018.3-2018.8进行4周期GT（白蛋白结合型紫杉醇+吉西他滨）化疗。

第2、4个周期疗效评价：（上腹部CT）肝右后叶病灶：5.8cm5.8cm7.5cm；肺门淋巴结：1.5cm1.5cm1.5cm。

疗效评估：PD。

一线治疗总结：PFS6个月。

图2.2018年3月（左）与2018年8月（右）:PD上腹部CT疗效比较

化疗进展后治疗：2018.8-2022.4帕博西尼+来曲唑+OFS内分泌联合靶向治疗。

功效评估：PD（见下图）

治疗总结：PFS44个月。

图3化疗进展后疗效评价

图年8月（左）、2020年8月（中）、2022年4月（右）与上腹部CT相比病灶大小变化：7.5cm3.8cm4.6cm

随访治疗：2022年4月起西达本胺+氟维司群+OFS，仍在随访中。

专家点评

点评专家：重庆大学附属肿瘤医院曾晓华教授

该病例是一名激素敏感型绝经前乳腺癌肝转移患者。患者家族有乳腺癌病史。患者于2011年11月首次确诊，诊断为IIA期。根治性手术后，他接受了辅助放化疗和内分泌治疗。直至2018年3月肝转移复发，病情才得到控制，经过三线抢救治疗，目前复发后存活。超过50个月。

2022年版《CSCO乳腺癌诊疗指南》指出[1]，HR+患者的首选抢救治疗是化疗或内分泌治疗。化疗适用于内脏转移、既往对内分泌治疗耐药或没有最佳内分泌治疗选择的患者。根据三阴性乳腺癌癌症挽救化疗方案。当本例患者复发内脏转移时，考虑到其LuminalB分型且无HER2基因扩增，从目前来看，应接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗以获得最佳获益。当时考虑的第一个CDK4/6药物。抑制剂palbociclib尚未获批上市，选择GT救援化疗也是可以理解的。治疗取得进展后，由于哌柏西利已经上市，患者能够接受CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的最佳方案。疾病进展得到控制，PFS达到44个月。随后，他接受了HDAC抑制剂西达本胺联合内分泌治疗，至今仍持续受益。

内脏转移提示预后不良，哌柏西利显着改善HR+乳腺癌患者的预后

对于此类既往未能接受辅助内分泌治疗和化疗的激素敏感患者，在做出下一步治疗决定之前需要确定以下因素：（1）患者的内脏转移是否引起内脏危象；（2）后续治疗方案的制定应基于什么样的生物标志物？（3）是否有足够的循证医学证据来建议肝转移患者下一步的综合治疗措施？

既往数据显示，HR+患者常发生内脏转移，约四分之一的内脏转移患者会发生肝转移[2]。一项回顾性研究表明[3]，内脏转移的发生往往意味着此类患者整体健康状况较差。生存时间（OS）比无内脏转移的患者短近40%（22.8个月vs.36.9个月，P

至于替代其他机制的替代性晚期治疗思路，目前西达本胺更受到包括CSCO指南在内的权威指南的认可和推荐。江泽飞教授和张清源教授领导的一项用西达本胺治疗2000例晚期乳腺癌患者的真实世界研究指出，对于既往内分泌治疗失败的患者（包括接受CDK4/6抑制剂治疗的患者），抗-癌症管家-康爱管家，我们一起抗癌，治愈癌症不是梦。121例既往使用CDK4/6抑制剂的患者中，二线和三线使用西达本胺，68例患者ECOG01分。mPFS达到5.1个月，6个月PFS率达到45%。此外，PI3K抑制剂Alpelisib在BYlieve和SLOAR-1研究中也取得了不错的结果。

虽然目前对于CDK4/6抑制剂进展尚无标准治疗方案，但考虑到疗效和药物可及性，本例中医师选择OFS+氟维司群+西达本胺作为患者的三线治疗方案，可以认为是当前条件下的最佳选择。目前，患者仍在继续接受治疗并从中受益，这也表明HDACi作为CDK4/6抑制剂后治疗选择的可行性。

肝转移患者应注意药物的肝毒性。考虑到其有效性和安全性，Palbociclib值得选择。

本例患者接受二线抢救治疗44个月，期间未因治疗相关不良反应而中断治疗。临床上，用药时也需要密切关注相关治疗方案的安全性，尤其是肝转移患者。应注意药物相关肝毒性引起的肝损害。

既往研究中palbociclib最常见的不良反应为中性粒细胞减少、感染、白细胞减少、关节疼痛、疲劳、恶心和脱发，但主要发生在治疗早期，无累积剂量效应，因此可以多给药方便。临床管理到位，总体安全可控。CDK4/6抑制剂引起的骨髓抑制不会导致细胞凋亡。停药后骨髓细胞可逐渐恢复增殖，使中性粒细胞减少、白细胞减少等骨髓抑制相关症状可逆，对患者造成的影响较小。保证患者的生活质量和治疗依从性，使治疗顺利进行。

总结

综上所述，该患者接受了根治性手术，经过6年多的辅助放化疗和内分泌治疗，进展为多发性肝转移。在化疗失败的情况下，CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗实现快速缓解，取得44个月的PFS，且无明显不良反应。病情复发后，接受西达本胺+氟维司群+OFS治疗并持续受益。该病例再次支持了CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗对肝转移性乳腺癌患者的疗效和安全性，提示CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗可以成为未经历过内脏转移的患者的首选方案。内脏危机。

本文转载自癌症资讯（“抗癌管家网-康爱管家”转载分享）